Moninf Corretora de Seguros

* Campos obrigatórios

Informações do Segurado

*Nome completo do Segurado

*Estado Civil

*Data de nascimento (Formato dd/mm/aaaa)

*CPF

*E-mail

*Telefone (Formato xx-xxxxxxxx)

*Relação do proprietário do veiculo com o segurado
O próprio
Conjuge
Filho

Outros

Informações do Veiculo

*Veiculo / Modelo

*Ano de fabicação / Ano do Modelo

*Renovação
Sim
Não

*Placa

*Chassi

*Classe de Bonus

Questionario de risco

*Reside pessoa entre 18 e 24 anos com o segurado
Sim
Não

*Existe pessoa entre 18 e 24 anos que utiliza o veiculo
Sim
Não

Possui garagem na residencia?
Sim
Não

Visita clientes com o veiculo?
Sim
Não

Possui garagem no trabalho?
Sim
Não
Não utiliza o veiculo para o trabalho

Possui garagem na faculdade ou colegio?
Sim
Não
Não estuda

Utilização do veiculo
Trabalho
Locomoção diária
Lazer

Cep de pernoite (Formato xxxxx-xxx)

Imovel do segurado é
Casa
Apartamento
Alugado
Próprio
Portão manual
Portão automatico

Veiculo alienado
Sim
Não